狂犬病が多発する一部の地域では、暴露後予防（PEP）の利用可能性（供給、費用）がなぜ大きな課題となっているのでしょうか？
承知いたしました。下記に翻訳結果をMarkdown形式で記載します。
はい、承知いたしました。この問題について、できるだけわかりやすく説明していきますね。
さて、この問いは核心をついています。これはまさに国際公衆衛生の分野で、頭を悩ませると同時に胸が痛む現実なのです。簡単に言えば、もっとも狂犬病の「トドメの薬」（曝露後予防：PEP）が必要な場所ほど、それを受け取るのが難しいということ。その背景には、数々の連鎖的な問題が存在します。
原因は大きく分けて二つ考えられます。「ものがどこにあるか」（アクセス可能性） と 「お金はどこから出るか」（コスト） です。
一、なぜ「必要としている時に見つからない」のか？—— アクセス可能性と供給の課題
交通の便が悪く、情報も乏しい村に住んでいる様子を想像してみてください。これが多くの狂犬病多発地域の現実です。
1. 「コールドチェーン」は生命線、そして高い壁
- コールドチェーンとは？ 狂犬病ワクチンと免疫グロブリン（後述）は生物製剤で、非常に「デリケート」。製造工場から出荷され、県／州レベル、市レベル、郡／地区レベルの防疫施設を経て、町や村の診療所に届くまで、すべての過程で2〜8℃の低温環境で輸送・保管する必要があります。これが途切れると、効果が失われてしまいます。
- 課題はどこにあるのか？ 多くの発展途上国の辺境地帯では、電力供給さえ不安定な場所が多く、信頼できる冷蔵設備は言うまでもありません。道路は荒れており、輸送車が目的地に着くまで何日も揺られることもあります。この「コールドチェーン」は、いつ切れてもおかしくない細い糸のようなもの。一度切れてしまえば、そのロットのワクチンはすべて廃棄となります。そのため、多くの地域の診療所では、この高価で貴重な医薬品を、確保しておくことができない、あるいは行わないのです。
2. 「命を救う薬」の在庫管理という難題
- 使用量の不確定性： 狂犬病の暴露（感染リスクのある傷など）は突発的な事件で、来月あなたが住む町で何人が犬に噛まれるかを予測することは不可能です。風邪薬のように普段から備蓄するものとは異なります。
- 有効期限の制約： ワクチンにも免疫グロブリンにも使用期限があり、それを過ぎれば廃棄しなければなりません。
- 財政的な圧力： 財政が逼迫している地域の衛生部門にとって、これは「賭け」のようなものです。仕入れたものが多すぎて使い切れず期限切れになれば、それは大きな無駄となり、監査にも通りません。一方、仕入れが少なすぎて、もし噛まれた人が薬を求めてもない事態になれば、それは死活問題です。この板挟みの中で、多くの地域は「備蓄は少なく、全く無しという選択肢もある」ことを選び、患者自身に大きな都市へ薬を探しに行かせます。しかし、時間との勝負である狂犬病予防にとって、これは非常に危険な手段です。
3. 生産の集中化と長大なサプライチェーン
- 世界で適格な狂犬病ワクチンや免疫グロブリンを製造できるメーカーは数えるほどしかありません。これらの薬品は、ヨーロッパや中国などの工場から、輸入、通関、流通など多くの段階を経て、対象国の遠隔地の村落にようやく到着します。このチェーンはあまりにも長く、その途中のどの段階でも（例えば政策変更や物流途絶などに）問題が起これば、末端での供給が途絶えてしまうのです。
二、なぜ「見つけられても利用できない」のか？—— 医療費の壁
運よくその地域の診療所でPEPを見つけられても、次に立ちはだかる巨大な壁は、価格です。
1. PEP自体が高価、特に“奥の手”は桁違い
- 一般的に言う狂犬病の注射（ワクチン接種）ですが、完全なPEP、特に傷が深刻な場合の治療計画は、以下の二つを含む場合があります：
- 狂犬病ワクチン (Vaccine): これは比較的安価です。一定期間内に複数回接種が必要です。これは「あなた自身の軍隊を訓練する」ものと想像すると良いでしょう。体が徐々に狂犬病ウイルスを認識し、戦う方法を学びます。
- 狂犬病免疫グロブリン (RIG): これは非常に高価です！これは傷口の周りに直接注射する、すぐにウイルスを中和できる完成された抗体が含まれています。これは「戦場に緊急投入する特殊部隊」と考えてください。あなたの軍隊（免疫）が訓練を終える前に、すぐにウイルスと戦い、あなたを守ります。
- なぜRIGがこんなに高いのか？ その供給源は限られています。ワクチンを接種したボランティアの血漿から抽出する（ヒト由来RIG）、もしくはウマの血清を使って製造する（ウマ由来RIG）方法があります。製造工程は複雑で、生産量も少ないため、価格が極めて高騰します。多くの感染多発地域では、一つのRIGのコストが一般家庭の月収に匹敵し得ます。
2. 「破滅的」な自己負担医療費
- 多くの狂犬病多発地域（主にアジアやアフリカの貧困国）では、公的な医療保障制度が脆弱で、基本的に医療はほとんど自己負担となります。
- 完全なPEP治療を受けるには、数十、時には数百ドル（日本円で数千～数万円）もの費用がかかるかもしれません。この金額は貧しい家庭にとっては、数ヶ月、下手をすれば一年分の収入にも相当し、その家庭を圧倒しかねない「破滅的医療費（災害的医療費）」となります。
- 多くの家族は「子供に注射を受けさせる」ことと「家族が来月食べていく」ことの間で、苦渋の選択、時には間違った選択をせざるを得なくなります。例えばワクチンだけを1～2回打って中止したり、治療自体を断念して信頼性の低い「民間療法」に頼ったりするのです。
3. 市場の機能不全と利益追求
- 商業的な観点から見ると、狂犬病PEPの市場は少々「魅力に欠けます」。その主な需要層は貧しい人々であり、需要量は不安定で、価格にも敏感だからです。
- 大手製薬会社にとっては、高血圧や糖尿病など長期にわたって服薬が必要な慢性疾患の薬の方が、利益幅も市場の安定性もはるかに大きいのです。その結果、狂犬病関連製品の製造・研究開発に意欲的な企業は多くなく、十分な競争が生まれないため、価格はなかなか下がりにくいのです。
まとめると
ご覧のように、これは悪循環を形成しています：
貧困とインフラの未整備 → 犬の管理やワクチン接種率の低さ → 狂犬病の多発 → PEPへの需要量増加 → しかしながら貧困とインフラ未整備ゆえにPEPの供給が追いつかず高価格化 → 結果として多くの人々が有効な予防を得られず死亡する。
まさにこの理由から、世界保健機関（WHO）などの機関は「ワンヘルス（One Health）」の理念を提唱し続け、大規模な犬へのワクチン接種こそが根本的な解決策であると強調しているのです。犬にワクチンを打つ費用は、人間に対して曝露後予防を行う費用よりもはるかに低く、効果もずっと高いのです。犬の70%にワクチン接種を行うことで、犬同士のウイルス伝播を効果的に遮断し、結果として人間を守ることができます。
この説明で、問題の複雑さと深刻さがご理解いただければ幸いです。