护士查房时观察和记录的内容有哪些？

好的，没问题！咱们用大白话聊聊这个事儿。

护士查房时观察和记录的内容有哪些？

嘿，你好！这个问题问得特别好，很多人都好奇护士推着小车在病房里来来回回，到底在忙些什么。

你可以把护士查房想象成一次对病人的“每日安全检查”。这不仅仅是打个招呼、发个药那么简单，而是一个系统性的观察、评估和沟通的过程。目的是为了确保病人正走在康复的正确轨道上，并且及时发现任何潜在的风险。

下面我把它分成几个部分，这样更好理解：

第一部分：看“人”—— 病人本身的情况

这是查房的核心，我们首先关注的是病人这个“人”。

精神状态和总体感觉：
- 清醒吗？ 是不是能正常跟你对话，还是迷迷糊糊、昏昏欲睡？这能反映大脑的功能状态。
- 情绪怎么样？ 是不是看起来很焦虑、沮丧，还是比较平静？情绪会直接影响康复。
- 主观感受是什么？ 我们会主动问：“今天感觉怎么样？” “昨天晚上睡得好吗？” “有没有哪里不舒服？” 病人自己说的“我觉得...”，这可是第一手资料。
- 疼不疼？ 如果疼，我们会问哪里疼，有多疼（比如从0到10打个分），什么样的疼（是针扎一样还是钝痛），这些信息对医生调整止痛方案至关重要。
生命体征（硬指标）：
- 体温(T)： 是不是发烧了？这是判断有无感染最直接的线索。
- 脉搏(P)： 心跳得快不快、规不规律？
- 呼吸(R)： 呼吸是平稳还是急促？有没有困难？
- 血压(BP)： 血压高不高、低不低？对于心血管病人尤其重要。
- 血氧饱和度(SpO₂)： （就是夹在手指上的那个小红灯）身体里缺不缺氧？
和病情相关的“蛛丝马迹”：
- 皮肤： 颜色怎么样？有没有发黄（黄疸）、苍白（贫血）或发紫（缺氧）？有没有皮疹、褥疮？
- 手术伤口： 手术后的病人，我们会仔细看伤口，有没有红肿、渗液，长得好不好。
- 呼吸系统： 对于肺炎或有呼吸问题的病人，我们会听听肺部的声音，看看咳出来的痰是什么颜色、多不多。
- 消化系统： 会问问有没有恶心呕吐、肚子胀不胀、排便情况怎么样。
- 肢体活动： 能不能自己翻身、下床活动？有没有哪边手脚没力气？

第二部分：查“物”—— 各种医疗设备和管路

病人身上和床边常常连着一些“管子”和“线”，这些也是我们的重点检查对象。

输液（打点滴）： 液体还剩多少？滴的速度对不对？输液的针头周围有没有红肿或疼痛？
各种引流管： 比如手术后肚子上或胸口的引流管，我们会看引流出来的液体颜色、性质和量，这能告诉我们身体内部的恢复情况。
尿管： 是否通畅？尿液的颜色和量是否正常？
氧气管/呼吸机： 流量设置对不对？设备运转是否正常？
监护仪： 屏幕上的心跳、血压、血氧等数字是否在正常范围？报警线设置得是否合理？

第三部分：顾“环境”—— 病床单元的舒适和安全

一个安全舒适的环境对康复同样重要。

床铺： 是否干净、整洁？
安全设施： 床栏是不是拉起来了（对需要预防坠床的病人）？呼叫器是不是放在病人伸手就能够到的地方？
物品摆放： 病人常用的水杯、纸巾等是否方便拿取？地面有没有水渍或障碍物，防止滑倒？

第四部分：做“记录”—— 把观察到的都记下来

俗话说，好记性不如烂笔头。护士查房观察到的一切，都不是看过就算了，而是要准确、及时地记录在病历里。

这份记录可不是写日记，它是一份具有法律效力的医疗文件，非常重要。它包括：

客观资料： 就是我们测量和观察到的事实，比如体温38.5℃，伤口有少量淡黄色渗液，血压150/90mmHg等。
主观资料： 就是病人自己说的话，比如记录“患者自诉头晕、恶心”。
我们做了什么： 比如“已遵医嘱给予止痛药”，“已为患者更换伤口敷料”，“已告知患者多喝水”等。

这份记录是给整个医疗团队（医生、其他班次的护士、康复师等）看的，确保每个人都能全面了解病人的最新情况，从而做出最合适的治疗决策。

总而言之， 护士查房是一个动态的、全面的评估过程，涵盖了生理、心理、安全等多个方面。我们通过看、听、问、摸、测等方式，收集信息，发现问题，解决问题，并把这一切都记录下来。

这一切都是为了确保您（或您的家人）能在一个安全、舒适的环境里，尽快康复。希望这个解释能帮到你！