アロマセラピー相談 顧客情報登録書 基本項目

• 個人情報

  • 氏名
  • 性別
  • 生年月日
  • 連絡先（電話番号、メールアドレス）
  • 住所
  • 緊急連絡先及び電話番号

• 健康情報

  • 現在の健康状態（慢性疾患・症状など）
  • アレルギー歴（特に精油・植物・食物など）
  • 現在の服用薬
  • 妊娠中・授乳中の有無（該当する場合）
  • 肌の状態（肌の敏感度・皮膚トラブル）

• 相談目的とご希望

  • 主訴（アロマセラピーを希望する理由：ストレス緩和、睡眠改善、痛みの軽減など）
  • 期待する効果
  • 過去のアロマセラピー経験（ある場合、効果について記載）

• 生活習慣

  • 食習慣
  • 運動頻度
  • ストレスレベル
  • 睡眠状況

• その他情報

  • 精油の好みや禁忌
  • 相談日
  • 顧客署名（情報の正確性確認）
  • セラピスト署名